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2022年全国癌症报告显示，我国乳腺癌年新增病例数超过42万，发病高峰年龄较欧美国家早约10岁，年轻患者占比高（小于40岁的患者占14.9%，小于35岁的患者占6.5%）且预后不良。这些特征为临床诊疗带来双重挑战：一是如何依托早诊早治改善预后；二是如何更好地满足年轻患者的更高需求。为应对上述挑战，近些年，乳腺外科领域涌现出了不少新术式或新入路，本期邀请相关专家作介绍。
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需求升级催生技术创新
近些年，乳腺癌患者的治疗需求已显著升级，即从单纯追求“肿瘤切除、生命保全”转向强烈要求在治愈疾病的同时，恢复形体完整性、女性特征及生育功能，以实现高质量的社会生活回归。
对此，临床采用双轨并进策略进行应对：一是为有生育需求的年轻患者提供个体化生育力保存策略；二是外形修复首选保乳手术，无法保乳者则推荐乳房切除联合重建术以重塑身体形态。这使得乳腺癌的临床核心治疗目标已从提高治愈率，演进为维护生育功能、保全器官结构以及重建社会角色。
笔者团队近期接诊了一名27岁的未婚未育女患者，该患者被确诊为右乳浸润性导管癌。当其得知辅助放化疗可能引发不可逆的卵巢损伤进而可能导致生育能力丧失时，当即表达了希望保存生育功能的强烈意愿。治疗前，患者进行了冻存部分卵巢组织与GnRHA药物（促性腺激素释放激素类似物）同步保护，以为后续生育功能留存希望。
考虑患者未婚未育且有乳房再造需求，笔者团队在对患者进行全面检查和评估后，决定不使用下腹部自体皮瓣乳房再造，而是选择植入物乳房重建方式。患者术后恢复顺利，当看到自己再造后的乳房时，灿烂的笑容再次浮现在她的脸上。
过去数十年，乳腺手术经历了从“以牺牲范围换取安全”到“最小有效治疗”的基本理念转变。
近十年来，乳腺手术创新主要聚焦两点：极致微创化和即刻美学重建。手术切口设计从显露充分的大切口，转变为隐蔽切口。手术技术从单纯追求无瘤切缘，发展为在根治前提下精细保护皮瓣血运、神经支配和腺体结构的完整性；从前瞻性为后续整形留有余地，发展为术中即刻进行自体或假体乳房塑形。
目前，上述这些发展方向正系统性地推动乳腺外科技术体系向结构精修、功能重塑与智能决策三位一体协同演进。
不同入路各有优劣
乳腺手术入路的选择是保障肿瘤根治性切除和保留术后美学功能的核心决策因素。传统乳腺肿瘤切除术常规采用便于病灶直接显露的放射状切口，此举虽然利于术野充分暴露，但会遗留永久性明显瘢痕。
保乳手术广泛应用后，业界常采用沿Langer线（皮肤下循着真皮纤维方向形成的天然张力线，是皮下的自然纹路）的肿瘤表面皮肤半月形切口方案，实现瘢痕缩短，但是仍面临着深部病灶显露受限及腺体牵拉变形问题。
腔镜/手术机器人技术的广泛应用，使得乳腺手术入路方式更加隐蔽化、微小化和通道化。
乳房下皱襞切口入路该入路是整形切口入路，具有较宽阔的直视操作空间，是假体植入重建及乳房下极肿瘤保乳手术的首选路径。术者能触及肿瘤并能在直视下完成保乳手术。
腋窝切口入路腋窝入路凭借其完全隐蔽于腋窝自然皱褶的特性，成为实现“乳房手术无痕”的理想选择，尤其适用于外上象限肿瘤保乳手术及腔镜/机器人辅助下的全乳切除术。该路径可无缝衔接腋窝淋巴结活检或清扫操作，避免额外的切口创伤，同时为胸肌前/后假体植入建立直线通道。
环乳晕切口入路该入路适用于靠近乳头区域的肿瘤切除及保乳手术，尤其当病灶位于乳房中心区或需同期进行乳房缩小整形时，该入路能巧妙利用乳晕色素交界实现瘢痕隐蔽化。术者可通过此路径直接处理乳头后方的腺体组织，并在直视下保护肋间神经感觉支，为保留乳头功能提供解剖便利。
新技术一举两得
乳腺肿瘤手术的整形与重建技术近年来取得显著进步，进步核心是在保障肿瘤治疗安全性的前提下，最大限度实现乳房形态与对称性的美学修复。
循证医学研究证实，乳腺癌手术同期进行乳房重建，不会增加肿瘤的复发风险，并能显著改善患者术后心理障碍及生活质量。目前，乳腺重建材料主要包括植入物（假体/扩张器）和自体组织（皮瓣）。
腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）乳房重建是目前国际公认的自体乳房重建“金标准”。然而，经典DIEP术式需要采用跨越弓状线的腹直肌前鞘切口，易引发肋间神经过度牵拉等供区损伤，导致腹壁薄弱、膨隆甚至腹壁疝。因此，临床亟须探索新的微创DIEP皮瓣切取技术。
腔镜全腹膜外入路TEP手术和手术机器人辅助经腹腔腹膜前入路TAPP手术是现阶段的两种DIEP皮瓣微创切取主流技术，其中，前者更适宜推广应用。
笔者团队于2022年成功实施全国首例腔镜辅助下腹膜外入路双侧血管蒂DIEP皮瓣乳房再造术。
该手术仅通过2～3厘米的腹直肌前鞘切口，就能获取长达12～15厘米的腹壁下血管蒂，手术切口较传统切口缩短80%，对腹直肌损伤非常小，且对腹腔脏器没有干扰，最大化地实现了患者“自体乳房再造”和“供区损伤最小化”的双重需求。
由于目前尚缺乏对该术式的规范化要求，笔者团队基于文献报道及团队实践经验，推荐采用“直角三角形”布孔，镜头推挤法建腔，“两轮法”逆行剥离血管蒂。
乳腺外科精准时代已到来
当前，乳腺外科已迈入精准治疗时代，智能化技术的引入让手术规划与操作更加精准可控。基于患者CT或磁共振检查（MRI）数据的3D术前规划技术，可协助定制个性化假体模型，精确设计切口位置及手术路径，实现真正意义上的“量体裁衣”。
笔者团队自主研发的人工智能3D乳房测量系统，可提供关键临床数据并有效指导手术决策。该系统支持外科医生快速直观评估乳房大小、形态与轮廓特征，同步生成定量化乳房测量值及体积计算结果。
单孔机器人辅助技术的出现，进一步让手术突破了精度极限，可以实现通过极小的单孔切口达到亚毫米级的精准度。笔者团队近期相继完成国内首例单孔道机器人辅助预防性乳房切除术及男性乳房发育症切除术。
总的来看，乳腺外科的发展方向日益明确：智能化、精准化、个体化、微创化与功能美学并重。笔者坚信，技术进步的根本目标始终是服务于患者的最大福祉——不仅治愈疾病，更要守护尊严与美好生活。
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文：中国抗癌协会肿瘤整形外科专委会主任委员 天津市肿瘤医院乳房再造科主任 尹健 、乳房再造科 孙慧妍
编辑：夏海波 马杨
校对：李诗尧
审核：管仲瑶 徐秉楠